Иммунный агранулоцитоз +

Иммунный агранулоцитоз
Иммунный агранулоцитоз

Иммунный агранулоцитоз представляет собой синдром ряда самостоятельных заболеваний, при которых преждевременная гибель гранулоцитов обусловлена появлением антител. Аутоагрессия может распространяться на несколько ростков и гранулоцитарный, и тромбоцитарный, и эритроцитарный.Иммунный агранулоцитоз может быть аутоиммунным (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе и др.) или связанным с образованием антител к экзогенным антигенам гаптенам. Иммунный агранулоцитоз нередко приобретает циклические рецидивирующие формы, особенно если его провоцирует инфекция (чаще аденовирусная).
Этиология и патогенез. Причиной гаптенового агранулоцитоза служит гиперчувствительность к ряду медикаментов или других гаптенов, т. е. веществ, способных соединяться в организме с белком, становиться полными антигенами, вызывающими образование антител (лейкоагглютинины, лейколизины), которые реагируют с антигеном на поверхности гранулоцитов.
Kracke (1933), а затем Madison, Sqier (1934) впервые описали гаптеновый агранулоцитоз от амидопирина и показали, что время сенсибилизации к амидопирину может быть различным; ей может предшествовать длительный прием лекарства без изменения уровня гранулоцитов. Разрешающий эффект амидопирина обнаруживается в течение нескольких часов:
повторное назначение минимальной дозы препарата, как показали авторы, уже через 2—3 ч приводит к нейтропении, а через 12 ч к агранулоцитозу. Патогенез иммунного агранулоцитоза изучен недостаточно. Серологические тесты в большинстве случаев не позволяют выявить антитела к лейкоцитам у больнхх гаптеновым агранулоцитозом.
Агранулоцитоз может развиваться не только вследствие образования антител к гранулоцитам, но и под действием циркулирующего иммунного комплекса антитела с гаптеном и белком при участии комплемента, так как на поверхности гранулоцитов есть присоединяющие комплекс рецепторы к Fcфрагменту иммуноглобулина и Сзкомпоненту комплемента, это иммунокомплексный механизм развития агранулоцитоза. При аутоагрессивных заболеваниях антигены в иммунных комплексах могут быть эндогенными, например, тканевые антигены или антигены клеток крови и т. д.
Чаще всего оказываются гаптенами: диамокс, амидопирин, амодиахин, антипирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, изониазид (тубазид), мепробамат, фенацетин, фенацетамид, бутадион, плазмохин, прокаинамид, индометацин, левамизол;
сульфаниламиды; метициллин, триметаприм (бисептол), пириметамин, хлорохин, кинакрин, антидиабетические сульфаниламидные препараты, инсектициды.
Агранулоцитарный эффект отдельных лекарственных препаратов, которые обладают определенным цитостатическим действием на нормальный костный мозг, но не используются в качестве противоопухолевых средств, как теперь известно, связан с генетическими дефектами кроветворных клеток. Это относится, в частности, к левомицеиину [Nagao, Maner, 1969], хлорпромазину (аминазину) [Pisciotta, 1973], клозапину (лепонексу)— новому антидепрессанту, который в Финляндии, например, вызывал агранулоцитоз в 21 раз чаще, чем в других странахКлиническая картина иммунного агранулоцитоза характеризуется тяжелой инфекцией, прежде всего на слизистой оболочке рта, глотки (ангины, стоматита), пневмонией, сепсисом (Е. А. Кост). Тяжесть инфекционных осложнений определяется длительностью агранулоцитоза: 2—3 дня он иногда может и не сопровождаться повышением температуры, ангиной и т. п., но при длительности агранулоцитоза более недели вероятность инфекции становится очень высокой, при 2недельном агранулоцитозе нам не встречались случаи без тяжелых инфекционных поражений. Другим важным элементом, определяющим частоту и тяжесть инфекций, является глубина агранулоцитоза. При иммунном, особенно спровоцированном гаптенами (см.нниже), агранулоцитозе гранулоцитов в крови обычно нет, инфекция практически обязательна в первые же дни болезни. Если агранулоцитоз (это бывает чщще при аутоиммунных процессах) приближается к своей верхней границе (750 клеток в 1 мкл), то инфекции может не быть на протяжении 2—3 нед. Это позволило А. Е. Баранову считать критическим не 750, а 500 гранулоцитов в 1 мкл крови.
Понятие о критической цифре гранулоцитов имеет важное практическое значение; эта цифра определяет начало профилактики инфекций у больного. Действительно, в хороших бытовых условиях, особенно при изоляции, вероятность инфекции при уровне гранулоцитов около 500—700 в 1 мкл не столь велика. Иная картина наблюдается в гематологических стационарах, где скапливаются больные с выраженной иммунодепрессией (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лечение цитостатиками). Здесь инфицирование высокое даже при сравнительно неглубоком агранулоцитозе.
Картина крови при гаптеновом агранулоцитозе характеризуется изолированным исчезновением гранулоцитов и моноцитов. Остальные элементы крови не претерпевают существенных изменений. При затяжном процессе иногда наступает некоторая лейкопения. Выход из агранулоцитоза сопровождается появлением в крови плазматических клеток, единичных миелоцитов, одновременно с ними, а иногда на день раньше возникает моноцитоз, далее бурно растет процент зрелых гранулоцитов. В течение недели состав крови нормализуется. Изолированные нули гранулоцитоп в крови отличительный признак гаптенового агранулоцитоза.
Картина крови при аутоиммунном агранулоцитозе такая же, но при нем чаще сохраняются единичные гранулоциты. При обеих формах число лейкоцитов снижается умеренно до 1,5·103 3·103 в 1 мкл за счет сохранения лимфоцитов. Аутоиммунный агранулоцитоз, осложняющий основное заболевание, обычно проявляется умеренным снижением процента гранулоцитов. Однако на гемаоологическую картину в этом случае влияет основное заболевание, которое может провоцировать и аутоиммунный тромбоцитолиз, и аутоиммунный лизис эритроцитов. Картина дицитолиза, панцитолиза нередко встречается при хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке.
Инфекционные процессы при агранулоцитозе склонны давать деструктивные очаги: язвенный стоматит в некротический с перфорацией мягкого неба, дужки и т. п. При агранулоцитозе часто наблюдается грамотрицательный сепсис, обусловленный сапрофитной флорой кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой. Грамотрицательный сепсис вызывает тяжелую интоксикацию, гипертермию до 40—41 °С, артериальную гипотонию, гиперемию кожи, иногда преимущественно верхней половины тела. При синегнойном сепсисе возможно появление метастатических мелких очагов на коже, имеющих черную окраску, приподнимающихся над поверхностью кожи, увеличивающихся в размерах за десятки минут. Такие же очаги можно обнаружить на аутопсии в легких, почках и других органах. Эти очаги содержат почти чистую культуру синегнойной палочки. Начало гранулоцитопоэза обычно обрывает этот сепсис, падение температуры даже опережает появление гранулоцитов в крови (вначале их не обнаруживают изза массивного потребления в тканях).
Тяжелым осложнением агранулоцитоза является некротическая энтеропатия. При иммунном агранулоцитозе некротическая энтеропатия встречается реже, чем при цитостатической болезни, так как непосредственного повреждения слизистой оболочки, вызываемого цитостатическим воздействием, нет. Геморрагическая форма энтеропатии при иммунном агранулоцитозе не наблюдается, поскольку нет тромбоцитопении.
Развивается энтерит: жидкий или кашицеобразный стул, вздутие живота, схваткообразные боли, нарастание интоксикации, повышение температуры. При осмотре отмечаются плеск и урчание в илеоцекальной области, болезненность при пальпации кишечника, чаще в правой подвздошной области.
Пунктат костного мозга на высоте иммунного гаптенового агранулоцитоза не содержит никаких клеток гранулоцитарного ростка. Вместе с тем в трепанате костный мозг оказывается клеточным не только за счет клеток красного ряда, но и за счет гиперплазии плазматических клеток; наблюдается мегакариоцитоз.
Начинающийся выход из агранулоцитоза знаменует появление своеобразных крупных, с бобовидным или круглым ядром клеток, несколько даже превышающих по размерам нормальные промиелоциты, очень их напоминающих по структуре ядра и цвету цитоплазмы, но содержащих скудную, пылевидную зернистость (клетки вххода). На следующий день появляется много промиелоцитов (рис. 134), через день в костном мозге уже достаточное количество более зрелых гранулоцитов.
Продолжительность иммунного агранулоцитоза при разных форма неодинакова. Гаптеновый агранулоцитоз в большинстве случаев заканчива ется в течение 1—2 нед. Однако ряд гаптенов очень долго сохраняется i организме (фенилбутазон и его производные), и агранулоцитоз при этог. может затягиваться. Если на фоне уже имеющегося гаптенового агрануло цитоза продолжается или возобновляется прием гаптена, то агранулоцито продолжается несколько недель, заканчиваясь обычно смертью больных
Терапевтическая тактика при обеих формах агранулоцитоз. сводится в основном к лечению инфекционных осложнений. Долго при ran теновом агранулоцитозе назначали глюкокортикостероидные гормоны. Однако снижение инфекционного иммунитета при глюкокортикостероиднои терапии заставляет отказаться от их применения при агранулоцитозе. Кроме того, не удается строго доказать, что эта терапия ускоряет восстановление гранулопоэза и вхход из агранулоцитоза. Однако при аутоиммунном агранулоцитозе применение глюкокортикостероидов безусловно показано.
Необходимо еженедельно проверять кровь у лиц, принимающих хлорпромазин, клозепин и другие перечисленные выше препараты.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.