Диагностика стенокардии

Физикальные методы обследования мало помогают в диагностике стенокардии (СТ). Иногда, особенно при семейной гиперлипимии, находят признаки атеросклероза (ксантомы, ксантелазмы, поражение периферических артерий) и диабетическое поражение кожи. У части больных обнаруживают увеличение сердечной тупости, III тон сердца, акцент II тона и систолический шум над аортой. При сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца (ИБС) на глазном дне - сужение артериол и расширение венул.

При проведении дифференциального диагноза у обследованных необходимо исключать аортальный стеноз и гипертрофическую кардиомиопатию, при которых диагностируют гемодинамическую СТ. Существенную диагностическую ценность имеют инструментальные методы исследования.

Вспомогательные методы обследования при СТ.

1. Липидограмма: a – холестерин (ХС), общий ХС, триглицериды.
2. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
3. Проба с дозированными физическими нагрузками (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил и т.п.).
4. Фармакологические тесты.
5. Черезпищеводная электростимуляция предсердий.
6. Эхокардиография, в том числе стрессовая.
7. Селективная коронарография.
8. Холтеровское мониторирование.
9. Радионуклидное исследование.

Высокий уровень общего ХС (>5,7 ммоль/л) или низкая концентрация холестерина (<0,9 ммоль/л) в плазме крови свидетельствует о риске возникновения коронаросклероза в молодом возрасте. Вышеуказанные показатели наблюдаются при наследственной гиперхолестеринемии.

Диагностическая ценность ЭКГ ограничена. У части больных находят признаки перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), нарушения процессов реполяризации, гипертрофию миокарда левого желудочка (ЛЖ), блокаду ножек пучка Гиса, аритмию, нарушение проводимости. Полученная информация помогает в понимании состояния функций сердца. У 25-50% больных со стабильной СТ на ЭКГ изменений не находят.

Несколько иная картина при нестабильной СТ. При рецидивирующих сердечных приступах у части больных находят преходящие нарушения коронарного кровообращения: депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, нарушение ритма и внутрижелудочковой проводимости. Иногда такие изменения остаются устойчивыми. При спонтанной СТ диагностируют инфарктообразную кривую с подъемом сегмента ST над изолинией.

Большое значение в диагностике ИБС принадлежит нагрузочным тестам, особенно при «немой» ишемии. ВЭМ, тредмил обнаруживают изменения у 70% больных ИБС, а их специфичность достигает 90%. Перед проведением нагрузочных тестов за сутки отменяют антиишемические средства, за исключением случаев, когда после перенесенного ИМ больной постоянно принимает бета-адреноблокаторы.

Нагрузку при ВЭМ начинают с 20-25 Вт, повышая мощность на 25 Вт каждые 3 мин. Проба считается положительной при: а) горизонтальной депрессии или подъеме ST>1 мм в любых отведениях; б) появлении аритмии, одышки; в) появлении сердечного приступа. Положительные результаты пробы позволяют определить максимальную нагрузку, которую больной переносит без развития ишемии, а также прогнозировать дальнейший ход ИБС. Стресс-тест имеет большое значение в диагностике «немой» ишемии.

Ложноположительные изменения бывают при электролитном дисбалансе, вегетативно-эндокринной миокардиодистрофии. Противопоказания для проведения проб с физическими нагрузками: стеноз устья аорты, острый тромбофлебит, прединсультное состояние, нестабильная СТ, острый ИМ, ожирение III или IV степени, тяжелая патология опорно-двигательного аппарата.

При наличии противопоказаний для проведения ВЭМ применяют черезпищеводную электростимуляцию предсердий или фармакологические (дипиридамиловую) пробы. Последние базируются на феномене «межкоронарного обкрадывания».

Холтеровское круглосуточное мониторирование ЭКГ в амбулаторных условиях помогает диагностировать эпизоды «немой» ишемии, которые бывают достаточно часто. Одновременно больной сам фиксирует болевые приступы и характер нагрузки. С помощью компьютера ведут подсчеты эпизодов смещения сегмента ST ниже или выше изолинии в течение суток, регистрируют частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту нарушений ритма и их тип и т.д. Итак, холтеровское мониторирование помогает в диагностике как болевой, так и безболевой ишемии.

Безопасным и неинвазивным методом диагностики ИБС является двухмерная эхокардиография. В покое она позволяет оценить размеры полостей сердца, сократительную способность миокарда, фракцию выброса ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки, аномальные движения клапанов сердца, наличие жидкости в перикарде. Стресс-эхокардиография показана больным, которые не могут выполнить ВЭМ. Добутаминовая стресс-ЭХО вследствие увеличения ЧСС увеличивает потребность миокарда в кислороде. При ишемии диагностируют транзиторные локальные нарушения сокращения миокарда, уменьшение толщины стенки ЛЖ, зоны акинезии и гипокинезии.

Радионуклидные методы в кардиологической практике применяют довольно редко. С помощью таллия-201 выявляют дефекты накопления препарата в виде «холодных зон». Интенсивность поглощения талия миокардом желудочков зависит от интенсивности коронарного кровообращения.

Наиболее информативным методом диагностики атеросклероза венчиковых сосудов с определением степени стенозирования остается селективная коронарография. Она показана больным со стабильной СТ, которых готовят к ангиопластике или аортокоронарному шунтированию, после перенесенного ИМ, при злокачественной желудочковой аритмии. Если нестабильная СТ не корректируется медикаментами в течение 2-3 суток, то и в остром периоде проводят коронарографию. Это помогает определить количество пораженных сосудов, степень их стенозирования, наличие коллатералей.

Согласно данным коронарографии, у больных со стабильной СТ одинаково часто (20-30%) выявляют одно-, двух- или трехсосудистое поражение венечных артерий. Между тем у 15% обследованных патологических изменений не выявляют. Реваскуляризация миокарда не проводится при дистальном поражении коронарных артерий (диффузный атеросклероз). После перенесенного ИМ и длительной стабильной СТ коронаросклероз 3-х и более сосудов диагностируют уже у 50% обследованных больных.

Летальность в течение года при стабильной СТ 4%. Прогноз зависит от числа пораженных сосудов. При поражении 3-х сосудов летальность за год достигает 11%. Она остается высокой при сочетании СТ с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 35%). К неблагоприятным прогностическим признакам относят: пожилой возраст, стабильную СТ III-IV, артериальную гипертензию, перенесенный ИМ, поражение периферических артерий.

Риск возникновения ИМ и внезапной коронарной смерти (ВКС) выше при нестабильной СТ. Для исключения ИМ с зубцом Q проводится регистрация стандартной ЭКГ и определение активности кардиоспецифических ферментов. Прогноз ухудшается при затяжных рецидивах сердечных приступов, синкопальных состояниях. Нестабильная СТ в течение года заканчивалась ИМ в 25-35% случаев и ВКС- в 15%. Современное лечение улучшает прогноз.

Смертность в течение года составляет <9%, а частота развития ИМ снизилась до 10%. В 25% случаев при нестабильной СТ нужна повторная госпитализация даже при проведении антиангинальной терапии.